MODELLO BASE DI DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE 
DI UN CANDIDATO ALLA CARICA DI PRESIDENTE DELLA PROVINCIA

I sottoscritti, compresi nella lista elettorale della Provincia di _________________________________________
nel numero di _________ (1) risultante dalle firme debitamente autenticate (2), contenute in questo foglio ed in numero _________ atti separati, dichiarano di presentare per la elezione di secondo grado del Presidente della Provincia di ___________________________________, che avrà luogo domenica 12 Ottobre 2014, candidato alla carica di Presidente ___l___ Sig. ___________________________________________________ nat___ a ____________________________________________________________ il ____________________.
Delegano ___l___ Sig. _______________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in ________________________________________________________________________ (effettivo) ed il Sig. ___________________________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ residente in _______________________________________________________________________ (supplente)
i quali sono titolati a ricevere le comunicazioni di ammissione o ricusazione della candidatura, nonché possono assistere, su convocazione dell’Ufficio Elettorale Provinciale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Presidente ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della candidatura presso il seggio elettorale e le eventuali sottosezioni.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per  la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente, uniscono:
a)		dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Presidente, firmata ed autenticata (3) contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
Data ________________________

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), che _____ promotor___ della sottoscrizione è/sono ________________ _______________________________________, con sede in _______________________________________(4).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 7 aprile 2014, n. 56 e successive modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’ufficio elettorale provinciale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

(1)		Almeno il 15% degli aventi diritto al voto (Sindaci e Consiglieri Comunali dei Comuni della Provincia).
(2)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).
(3)		L'autenticazione deve essere fatta da una delle figure elencate nella nota (2).
(4)		Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
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Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita - Comune di appartenenza	FIRMA	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

		
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, 
ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di (5) _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	         Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
             ufficiale che procede all'autenticazione

(5)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).